Create

Richieste di prenotazione

Tipo di richiesta

Accetto il primo appuntamento disponibile (qualunque sede) e chiedo che la prenotazione mi venga comunicata via mail

Cognome paziente

Nome paziente

Codice fiscale

Sesso (dato calcolato da codice fiscale)

Data di nascita (dato calcolato da codice fiscale)

Età (dato calcolato da codice fiscale)

Immagine Tessera Sanitaria (non obbligatorio)

Nessun file selezionato.

Stato di nascita

Comune di nascita

Indirizzo E-Mail

Telefono

Comune di residenza

Indirizzo

CAP

Codice Impegnativa

Data impegnativa (non obbligatorio)

File impegnativa (non obbligatorio)

Nessun file selezionato.

Prestazione richiesta

Nome Medico con cui vuole prenotare

Note (non obbligatorio)

Accettazione informativa privacy